Veinticinco años después del Challenger, ¿ha mejorado la capacidad de juicio de la NASA?

Hoy se cumplen veinticinco años de que la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) cometiera un error de juicio trágico y de gran repercusión pública. A pesar de las preocupaciones de que el frío pudiera reducir la eficacia de las juntas tóricas de sellado de las uniones de los motores de cohete de combustible sólido del transbordador espacial, los responsables de la NASA aprobaron el lanzamiento del Challenger el 28 de enero, cuando la temperatura en el Centro Espacial Kennedy apenas superaba el punto de congelación. Como todo el mundo sabe, el Challenger quedó destruido y la tripulación falleció poco después del despegue: el fallo de una junta tórica a la hora de sellar su unión permitió que se escapara un chorro de llamas calientes y perforara el tanque de combustible externo del transbordador, provocando una ignición fatal del hidrógeno líquido y el oxígeno líquido que contenía. Dos semanas antes, el Challenger había sido certificado como apto para el vuelo en una revisión estándar de preparación para el vuelo (una FRR, según la jerga de la NASA). Por supuesto, los participantes en esa reunión no podían prever lo frío que haría dos semanas después. Pero el día antes del lanzamiento, el personal de la NASA comenzó a preocuparse por el tiempo, y el responsable de los motores de cohete sólido del Centro Espacial Marshall pidió a Morton Thiokol, el fabricante de dichos motores, que revisara su seguridad en condiciones de frío. En una serie de teleconferencias celebradas esa noche, los ingenieros de Thiokol recomendaron inicialmente no realizar el lanzamiento a baja temperatura. Pero después de que los responsables del transbordador de la NASA cuestionaran su opinión, una «reunión» extraoficial entre ingenieros y directivos de Thiokol revocó esa recomendación. El Challenger despegó a la mañana siguiente y se destruyó 73 segundos después. La comisión presidencial creada para investigar el desastre del Challenger concluyó que la presión para mantener el calendario de lanzamientos del programa del transbordador llevó a los responsables a restar importancia a la gravedad de las preocupaciones de los ingenieros respecto a las juntas tóricas. La percepción de la necesidad de «productividad» del transbordador contribuyó sin duda al error de juicio. El detallado estudio de la socióloga Diane Vaughn sobre el proceso de aprobación del lanzamiento, recogido en The Challenger Launch Decision, ofrece una explicación más completa y matizada. Vaughn señala lo que ella denomina «la normalización de la desviación» como factor clave. Dado que los vuelos anteriores en condiciones de frío que sufrieron problemas con las juntas tóricas no dieron lugar a un desastre, ese daño inicialmente inesperado fue aceptado gradualmente como algo normal. Los participantes en el FRR habían llegado a considerarlo un riesgo aceptable. En otras palabras, el éxito de casi dos docenas de misiones anteriores condujo a una complacencia que impidió tomar el peligro lo suficientemente en serio. El resultado, afirma Vaughn, fue «un descenso gradual hacia un juicio erróneo». Diecisiete años después, se produjo el único otro accidente mortal de un transbordador espacial. No está claro si se habría podido salvar a la tripulación si la NASA hubiera detectado los daños sufridos por el Columbia mientras se encontraba en órbita, pero la comisión que investigó el desastre atribuyó el hecho de que la agencia no intentara evaluar los posibles daños a muchos de los mismos factores que motivaron la decisión sobre el Challenger, entre ellos una complacencia derivada de los numerosos éxitos y fallos en la comunicación. ¿Ha modificado la NASA en algo su proceso de toma de decisiones tras estos impactantes fracasos? Para averiguarlo, la hemos incluido en el conjunto de organizaciones que estamos estudiando en el marco de nuestro libro sobre el juicio. Sabíamos que debía tratarse de una organización que se esforzara por desarrollar su capacidad para emitir juicios más acertados, con plena conciencia de que ningún líder, ni siquiera un equipo, podría comprender por sí solo toda la complejidad de sus operaciones y tomar esas decisiones en solitario. Fue la historia de una revisión posterior de la preparación para el vuelo —la de la misión STS-119 del Discovery, cuyo lanzamiento estaba previsto inicialmente para el 19 de febrero de 2009 y que finalmente se llevó a cabo casi un mes después, el 15 de marzo— la que nos demostró hasta qué punto la agencia espacial se ha vuelto más prudente en su toma de decisiones. Una entrada de blog no es, sin duda, el lugar adecuado para relatar en detalle esa fascinante historia y su desenlace. Eso deberá esperar al libro. Pero las lecciones que se desprenden de ella tienen mucho que ver con un buen proceso: el procedimiento disciplinado que utilizaron para analizar, retrasar y, finalmente, aprobar el lanzamiento. Algunos elementos de ese proceso hoy en día: Reunir en una misma sala a numerosos y diversos expertos y partes interesadas, donde pudieran escucharse mutuamente y debatir sus conclusiones y opiniones. Realizar encuestas amplias y «democráticas» (en lugar de, por ejemplo, proporcionar información a unos pocos altos directivos que tomarían la decisión por sí mismos). Invertir en pruebas e investigaciones exhaustivas, llegando incluso a que grupos distintos adopten enfoques diferentes ante un mismo problema. Obtener y compartir la mejor información objetiva posible. Respetar la importancia y las posibles consecuencias de una decisión —en este caso, tener en cuenta a los astronautas cuyas vidas dependen de la tecnología del transbordador y, al mismo tiempo, comprender la necesidad legítima de volar tan pronto como sea posible hacerlo de forma segura. Contar con un líder que no se limite a hablar de boquilla sobre la consulta o a simular apertura mientras empuja al grupo hacia una decisión que ya ha tomado. Muchos atribuyen a Bill Gerstenmaier, jefe de Operaciones Espaciales, su genuina apertura al debate. Varias de las personas con las que hablamos también comentaron el cambio en la cultura de la NASA: se ha pasado de la «fiebre de los lanzamientos» a dar prioridad a la seguridad; se ha dejado de desanimar o ignorar las opiniones discrepantes de los ingenieros y otros profesionales. Los errores fatales anteriores en el programa del transbordador se debieron, en parte, a la tendencia de la agencia a considerar los vuelos espaciales como algo rutinario —operativo más que experimental— cuando, en realidad, siguen siendo una empresa arriesgada que pone a prueba los límites de una tecnología compleja diseñada para controlar fuerzas inmensas. Gerstenmaier señala que la probabilidad de fracaso de una misión del transbordador sin problemas técnicos evidentes es de aproximadamente 1 entre 77, una probabilidad que ninguno de nosotros aceptaría en la aviación comercial. Mantener el compromiso con la seguridad —y con el buen juicio— exige una atención constante y vigilante tanto a los procesos como a las actitudes. También requiere lo que el escritor Edmund Gosse describió hace mucho tiempo como «modestia superior»: el reconocimiento de que, por muy buena formación que se tenga o por muy lejos que haya llegado uno en su carrera, las propias convicciones más profundas deben seguir estando sujetas a la duda. Larry Prusak, Brook Manville y Tom Davenport están trabajando en un libro sobre el juicio y cómo cultivarlo como una fortaleza organizativa, y no solo individual. A medida que avanza su investigación, cada uno de ellos publica entradas en este blog para poner a prueba ideas e invitar a la participación.

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