El caso de la capitación

La idea en pocas palabras El problema A pesar de los esfuerzos de reforma en curso, el gasto sanitario estadounidense como porcentaje del PIB sigue aumentando. Y al menos el 35%, o más de un billón de dólares, de lo que se gasta anualmente en sanidad es despilfarro. La causa principal Con los métodos de pago por servicio y por caso que prevalecen, los proveedores de atención sanitaria no obtienen los ahorros generados por sus esfuerzos para reducir el despilfarro, lo que mina su salud financiera y su capacidad para invertir en programas que reduzcan los costes mejorando la calidad. La solución Sustituir los métodos actuales por una forma de capitación que pagaría directamente a los grupos de prestación de cuidados por cubrir todas las necesidades sanitarias de un individuo durante un periodo de tiempo definido. Esto reduciría en gran medida el papel de las aseguradoras puras. El sistema sanitario sin ánimo de lucro Intermountain ha demostrado que este enfoque funciona. Para frenar los costes de la atención sanitaria en Estados Unidos, deberíamos inspirarnos en las ideas de W. Edwards Deming, el legendario gurú de la gestión que mostró a las empresas cómo eliminar los residuos de los procesos de trabajo y reducir los costes operativos mejorando la calidad. Estudios recientes que utilizan el enfoque de Deming revelan que la atención inadecuada, innecesaria, descoordinada e ineficaz y los procesos empresariales subóptimos se comen al menos el 35% -y quizá más del 50%- de los más de 3 billones de dólares que el país gasta anualmente en atención sanitaria. Eso sugiere que se está despilfarrando más de 1 billón de dólares. Arreglar la atención sanitaria Nota del editor: Estados Unidos está a punto de cambiar radicalmente su forma de pagar la atención sanitaria. Los expertos coinciden en que el método imperante -el pago por servicio- alimenta el despilfarro y no promueve una atención de alta calidad. La gran pregunta es: ¿qué debería sustituirlo? En nuestro paquete Arreglar la asistencia sanitaria, analizamos los dos modelos principales. En este artículo, Brent C. James y Gregory P. Poulsen defienden el pago capitado. Afirman que ese enfoque es el único que animaría a los proveedores de atención sanitaria a atacar todos los tipos de despilfarro. En el artículo adjunto, Michael E. Porter y Robert S. Kaplan abogan por los pagos agrupados, que en su opinión generan el tipo de competencia entre proveedores que mejora el valor de la atención sanitaria. Los esfuerzos de reforma en curso por parte del gobierno federal y las aseguradoras privadas han tenido cierto éxito a la hora de incitar a los proveedores de atención sanitaria a mejorar la calidad y reducir el despilfarro. Pero no es ni mucho menos seguro que sean suficientes. Incluso después de tener en cuenta las iniciativas de reforma existentes y propuestas, las proyecciones federales muestran que los gastos sanitarios consumen proporciones cada vez mayores del PIB. Además, con los modelos de pago imperantes, que se basan en el volumen de servicios, los proveedores a menudo no reciben nada de los ahorros derivados de la reducción del despilfarro, lo que socava tanto su salud financiera como su capacidad para seguir invirtiendo en tales esfuerzos. La solución a este dilema es cambiar la forma en que las empresas, el gobierno y otros compradores pagan la atención sanitaria por el pago basado en la población. Con este enfoque, los proveedores reciben un pago fijo por persona (o "capitado") que cubre todos los servicios de atención sanitaria durante un periodo de tiempo definido, ajustado a las necesidades previstas de cada paciente, y también se les responsabiliza de los resultados de alta calidad. Es el único sistema de pago que alinea plenamente los incentivos financieros de los proveedores con el objetivo de eliminar todas las principales categorías de despilfarro. Desplaza fundamentalmente el papel de la gestión de la cantidad, la forma y el coste de la atención de las aseguradoras a los profesionales médicos. También garantiza que los proveedores reciban una parte suficiente de los ahorros para que puedan permitirse financiar los cambios necesarios para reducir los costes. Un modelo de pago basado en la población también tiene importantes implicaciones para las aseguradoras puramente sanitarias: Dado que elimina de su ámbito la supervisión de la asistencia, sólo les deja las funciones tradicionales de los seguros, como la tramitación de siniestros, el análisis de riesgos, el reaseguro, el marketing y el servicio de atención al cliente. Muchas aseguradoras sanitarias sin ánimo de lucro prestan de forma competente una gama completa de estos servicios por menos del 10% del total de los pagos de los seguros sanitarios, muy por debajo de la parte que muchas aseguradoras sanitarias extraen ahora a través de los sistemas actuales. En este artículo examinaremos las distintas categorías de despilfarro en la atención sanitaria y, a continuación, esbozaremos los diversos métodos de pago que han evolucionado en Estados Unidos y su efecto sobre el despilfarro. A continuación, demostraremos cómo el pago basado en la población, respaldado por una buena información, puede mejorar los resultados clínicos, eliminar el gasto innecesario y reducir los costes. Tres tipos de despilfarro En la atención sanitaria existen tres categorías básicas de despilfarro: el despilfarro a nivel de producción, el despilfarro a nivel de casos y el despilfarro a nivel de población. La mitad del despilfarro en la prestación de asistencia es una atención innecesaria o subóptima. La primera categoría implica ineficiencias en la producción de "unidades de atención": medicamentos, pruebas de laboratorio, radiografías, horas de apoyo de enfermería y cualquier otro elemento consumido en el tratamiento del paciente. Representa alrededor del 5% del despilfarro sanitario total. Eliminarlo requiere cosas como negociar a la baja los precios de los suministros, reducir los costes de manipulación y almacenamiento, racionalizar los procesos de producción de pruebas de laboratorio o radiografías y reducir las pérdidas por daños, extravíos o caducidad. La segunda categoría, que comprende aproximadamente la mitad de todos los residuos en la prestación de asistencia, es el uso innecesario o subóptimo de la asistencia durante una estancia hospitalaria, una visita ambulatoria o algún otro episodio de tratamiento, o "caso". Algunos ejemplos son las radiografías redundantes solicitadas cuando no se pudieron encontrar las imágenes originales, las pruebas de laboratorio duplicadas solicitadas porque un médico no sabía que otra persona ya las había realizado y los medicamentos recetados para tratar complicaciones evitables. La tercera categoría, que representa alrededor del 45% del despilfarro total, implica casos dentro de una población de pacientes que son innecesarios o evitables. Incluye cuidados intensivos al final de la vida administrados a personas que han pedido expresamente no recibirlos; procedimientos quirúrgicos electivos que, con mejor información, los pacientes habrían evitado; y visitas a especialistas u hospitalizaciones que podrían haberse evitado con una atención ambulatoria oportuna y más barata. El despilfarro aquí alimenta obviamente el despilfarro en los otros dos niveles, ya que cada caso innecesario o evitable consume asistencia. El impacto de los distintos modelos de pago Para entender qué está provocando el aumento del gasto sanitario, es fundamental examinar si los métodos de pago de la atención sanitaria fomentan o desincentivan la reducción del despilfarro, y en qué medida lo hacen. Un método de pago óptimo debe abordar dos retos importantes. Uno es cómo repartir el ahorro generado por la eliminación del despilfarro. Si la mayor parte o la totalidad del dinero va a los pagadores de la atención sanitaria, los proveedores no tienen ningún incentivo para reducir el despilfarro. Si la mayor parte o la totalidad del dinero va a los proveedores, ¿cómo se garantiza que repercutan parte del mismo en los clientes, especialmente si no existe un mercado eficiente, que, en nuestra opinión, a menudo no se puede crear en la atención sanitaria debido a su complejidad? Otra cuestión es cómo afecta un método de pago al poder de los pacientes y sus médicos para tomar decisiones que redunden en beneficio de los pacientes. Echemos un vistazo a los métodos que han evolucionado en Estados Unidos a lo largo de los años y veamos cómo se comporta cada uno de ellos. Coste-plus. En 1965, como parte de la Guerra contra la Pobreza, el Congreso de EE.UU. promulgó los programas de seguro médico financiados por el gobierno Medicare y Medicaid. Esos programas pagaban a médicos y hospitales sobre una base de coste incrementado. Los proveedores de atención médica estimaban su coste por prestar cada unidad de atención y, a continuación, el gobierno pagaba ese coste más un margen de beneficio. El resultado era que los proveedores podían consumir básicamente los recursos que quisieran y no tenían ningún incentivo para reducir el gasto. Hoy en día, el pago de coste incrementado sólo persiste en pequeñas bolsas de asistencia sanitaria, como algunos hospitales especializados y algunos pequeños hospitales rurales. Pago por servicio. Hasta la década de 1980 había poca estandarización en la forma en que los hospitales y los médicos facturaban a los pagadores por unidades individuales de atención, como pruebas de laboratorio, suministros o servicios médicos. Entonces, en un intento de controlar los costes, Medicare empezó a organizar algunas de las categorías de honorarios y surgió un cierto grado de estandarización para los precios y la nomenclatura de la mayoría de los artículos, tanto para los pagadores comerciales como para los gubernamentales. Con el método de pago de tarifa por servicio, un proveedor suministra un código de facturación aprobado para (y se le puede exigir que justifique) cada unidad de atención consumida durante una hospitalización, un procedimiento en el mismo día o una visita ambulatoria. No puede facturar nada que carezca de código. Por cada artículo facturado, el gobierno paga el importe menor entre los gastos reales facturados por el grupo y una tarifa federal máxima permitida. (El método que utiliza para calcular esa tasa no está muy vinculado a los verdaderos costes subyacentes y es controvertido). Como resultado, los grupos de prestación de cuidados intentan asegurarse de que sus gastos facturados estén por encima de las tasas federales. Dado que las tasas cambian constantemente a medida que el gobierno actualiza sus estimaciones, la forma más fácil para un grupo de garantizar el pago máximo es fijar precios altos para todo. Lecturas complementarias Cómo Estados Unidos puede reducir el despilfarro en el gasto sanitario en 1 billón de dólares Economía Digital Artículo Nikhil Sahni Anuraag Chigurupati Dr. Bob Kocher David M. Cutler Las reformas tendrán que abordar tanto la oferta como la demanda. Guardar Compartir El sistema de pago por servicio también anima a los prestadores de asistencia a proporcionar tantos cuidados como sea posible, independientemente de si son todos necesarios u óptimos. Debido a ello, los tipos y el volumen de atención utilizados para tratar una enfermedad determinada varían mucho, lo que dificulta la comparación del coste real de la atención entre los distintos proveedores. En consecuencia, las aseguradoras comerciales suelen basar sus decisiones de compra en los descuentos porcentuales que han negociado con los grupos de prestación de cuidados. Eso, a su vez, lleva a algunos grupos a aplicar márgenes muy elevados para poder ofrecer grandes descuentos a las aseguradoras. La tarifa por servicio ni promueve eficazmente la eliminación de todo tipo de despilfarro ni reparte el ahorro entre proveedores, pagadores y pacientes de una forma que impulse mejoras continuas. A pesar de sus deficiencias ampliamente reconocidas, sigue siendo el método de pago más común en Estados Unidos. Constituye la base de casi todos los sistemas de contabilidad utilizados por los grupos de prestación de cuidados y las aseguradoras de asistencia sanitaria. Por caso. Este método de pago se remonta a 1983, cuando el gobierno federal introdujo el sistema de "grupos relacionados por el diagnóstico" (GRD) para los pacientes de Medicare. De nuevo, el objetivo principal era el control de costes. En la actualidad, los GRD clasifican a los pacientes hospitalizados y de cirugía ambulatoria en 753 categorías únicas, en función de la enfermedad primaria de cada paciente, el tratamiento específico, las afecciones crónicas secundarias y la intensidad de los cuidados. Por ejemplo, el GRD 7 es un trasplante de pulmón, el GRD 179 una neumonía sin complicaciones y el GRD 343 una apendicectomía simple. Medicare paga a los centros, como hospitales o centros quirúrgicos, una cantidad fija por caso en cada categoría. Mientras tanto, paga a los médicos implicados en los mismos casos en función de una tarifa por servicio. Las aseguradoras comerciales a veces pagan a los hospitales y centros quirúrgicos por caso, pero pagan a los médicos que proporcionan el tratamiento mediante honorarios por servicio. En 2016, el gobierno introdujo los pagos "agrupados" por caso en su programa Medicare, siguiendo un enfoque probado por primera vez por un puñado de aseguradoras médicas comerciales. El experimento federal inicial se centra en la cirugía de sustitución total de cadera y rodilla. Amplía el pago único a tanto alzado por GRD para incluir todos los honorarios médicos y todos los costes de cualquier tratamiento relacionado, complicaciones o reingresos hospitalarios en los 90 días siguientes a la operación original. Si el experimento consigue reducir los costes, el gobierno tiene previsto ampliarlo a otros tipos de casos. El pago por caso ofrece a los proveedores incentivos para mejorar la eficiencia dentro de los casos pero, al igual que el pago por servicio, es un sistema basado en el volumen que alimenta el despilfarro. Cuantos más casos atiende un grupo asistencial, más cobra. Por lo tanto, al grupo le interesa financieramente maximizar el número de casos que trata, aunque algunos no añadan ningún valor o perjudiquen activamente a los pacientes. Capitación. En contraste con los métodos de pago por servicio y por caso, los métodos de pago por persona pueden fomentar la reducción del despilfarro en los tres niveles y dar a los pacientes y a los médicos la libertad de tomar las decisiones de tratamiento que consideren mejores. Pero para funcionar bien, estos sistemas deben ajustar los pagos en función del riesgo, lo que es más fácil de hacer a nivel de una población que de un paciente individual. (Una población típica son los empleados de una empresa y las personas a su cargo.) Tiene que haber medidas de calidad para garantizar que los proveedores no nieguen la atención necesaria. Y, por último, los ahorros derivados de la reducción de los residuos deben volver a los grupos de prestación de cuidados para mantener su viabilidad financiera. El último uso generalizado de la capitación en EE.UU. no cumplía los dos últimos criterios. A finales de los ochenta y en los noventa, tanto el gobierno como los pagadores privados buscaron formas de reducir la inflación de la atención sanitaria. El principal mecanismo al que recurrieron fueron las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), que solían ser propiedad y estar gestionadas por compañías de seguros. Aunque los empleadores solían pagar a las HMO sobre una base capitativa, la mayoría de las HMO siguieron pagando a los grupos de prestación de cuidados mediante métodos de pago por servicio y por caso. Las HMO emplearon una serie de herramientas para limitar el consumo de atención sanitaria. Por ejemplo, muchas ordenaron que los médicos de atención primaria actuaran como guardianes. Los proveedores de asistencia tenían que obtener el permiso de las enfermeras y los médicos de las aseguradoras para remitir a los pacientes a especialistas y ordenar intervenciones quirúrgicas, diagnósticos por imagen y hospitalizaciones. En algunos casos, las HMO transferían una parte del pago capitado del seguro a los grupos de proveedores para cubrir todos los servicios necesarios, lo que les transfería el riesgo financiero. Las HMO lograron frenar los gastos. Los costes de la atención sanitaria como proporción del PIB se mantuvieron planos desde 1993 hasta 2000, aunque una de las razones fue que el PIB crecía rápidamente, ocultando las subidas de precios que se produjeron. Sin embargo, las compañías de seguros no estaban en la mejor posición para tomar decisiones sobre la atención sanitaria, porque estaban alejadas de las interacciones entre el paciente y el médico. Los controles burocráticos de las HMO imponían molestias y retrasos en los tratamientos. Algunos grupos de médicos, incapaces de gestionar los costes de la atención tras aceptar pagos capitados, fracasaron financieramente. Los pacientes y los médicos se rebelaron, argumentando que los incentivos financieros incorporados a los pagos capitados llevaban a las HMO a racionar la atención y acusando a las compañías de seguros de anteponer los beneficios a la salud de los pacientes. La reacción política resultante puso fin al control de costes basado en las compañías de seguros como movimiento nacional. Un modelo de capitación mejor Un sistema de pago basado en la población diferiría del método capitado que utilizan la mayoría de las compañías de seguros en aspectos significativos. Con el PBP, las organizaciones proveedoras de asistencia recibirían un pago mensual ajustado al riesgo que cubriría todos los servicios sanitarios necesarios para cada persona. Eliminando el guardián y la autorización de terceros para la atención que hizo tan impopulares a las HMO, el PBP pondría la responsabilidad de considerar el coste de las opciones de tratamiento en manos de los médicos cuando consultan con los pacientes. Por último, a diferencia de las HMO de los años 90, la PBP incluiría medidas y normas de calidad. Un grupo de prestación de cuidados pagaría a los médicos independientes utilizando los mecanismos existentes de pago por servicio, pero ajustaría los pagos trimestralmente en función de los niveles de calidad clínica y satisfacción del paciente alcanzados, así como del coste total de la atención a la población cubierta. La ventaja de este planteamiento es que se basaría en un sistema que los médicos ya entienden, al tiempo que les recompensaría por las mejoras en calidad y costes, lo que les compensaría por los ingresos perdidos si los volúmenes totales de atención disminuyen como consecuencia de la eliminación del despilfarro. Los esfuerzos federales de control de costes exigidos por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible de 2010 están empujando los pagos sanitarios en esta dirección. Reconociendo que los pagos basados en el volumen alimentan los gastos, aumentan el despilfarro y potencialmente empeoran la calidad, los funcionarios gubernamentales se están moviendo hacia sistemas de "pago por valor", que dan a los proveedores incentivos financieros para mantener los costes bajos mediante la mejora de los resultados clínicos y la satisfacción del paciente. Para ello, están poniendo en marcha las iniciativas que se indican a continuación, cada una de las cuales representa un paso en el espectro hacia el pago totalmente capitativo: Informes obligatorios sobre la calidad y la satisfacción de los pacientes para toda la atención prestada en el marco de Medicare, con sanciones económicas para los grupos de prestación de atención que no cumplan las normas o que obtengan malos resultados en comparación con otros grupos. El experimento de pagos agrupados de Medicare puesto en marcha este año. El Programa de Ahorro Compartido de Medicare, en virtud del cual un grupo de prestación de cuidados recibe un pago a través de los tradicionales DRG de pago por servicio y por caso, pero recibe una parte de cualquier ahorro que consiga a través de la coordinación de la atención y la reducción del despilfarro. Modelos de pago alternativos, incluidos los hogares médicos centrados en el paciente y las organizaciones de atención responsable (ACO) para pacientes de Medicare. Estos programas también pagan mediante tarifa por servicio y por caso, pero dan a los grupos de prestación de cuidados una parte potencialmente mayor de los ahorros, siempre que sus cargos estén por debajo de los niveles de gasto preestablecidos. Sin embargo, si los cargos superan los niveles preestablecidos, es posible que los grupos de prestación de cuidados tengan que absorberlos. Pago totalmente capitado. El gobierno federal está poniendo en marcha las "ACO de nueva generación", en las que un grupo de prestación de cuidados recibe un pago mensual capitado que cubre todos los servicios sanitarios de los pacientes de Medicare inscritos en él, ajustado a sus necesidades sanitarias previstas. Diferentes grupos de prestación de cuidados (incluida nuestra organización, Intermountain Healthcare) están proponiendo -y es probable que el gobierno apruebe- diferentes formas. Puede que pasen algunos años, después de que estos experimentos produzcan resultados, hasta que surja la forma definitiva. Para reducir el despilfarro, los proveedores tienen que innovar, y eso requiere inversión. Recomendamos que, en la medida de lo posible, los proveedores de asistencia salten directamente al pago basado en la población y que los pagadores les apoyen activamente en ese paso. De los métodos de pago por valor que acabamos de enumerar, es el único que ofrece a los grupos asistenciales los incentivos financieros para atacar los tres niveles de despilfarro. Más concretamente, es el único que garantiza que los grupos de prestación de cuidados capten una parte suficiente del ahorro derivado de la eliminación de los residuos para que sigan siendo financieramente viables y puedan seguir invirtiendo en esos programas. Expliquémonos. Para aumentar la calidad y eliminar el despilfarro en la atención sanitaria, tenemos que hacer algo más que acabar con las ineficiencias de producción y los tratamientos innecesarios o inadecuados. Los proveedores de asistencia también tienen que desarrollar, probar y mejorar repetidamente nuevos procesos de prestación de asistencia, y eso requiere inversión. Uno de los principales problemas de los pagos por servicio y por caso es que desvían el ahorro de quienes deben realizar la inversión a los bolsillos de las compañías de seguros. Consideremos estos dos ejemplos: La insuficiencia cardiaca congestiva y la cardiopatía isquémica (compromiso del flujo sanguíneo al corazón) son afecciones muy comunes, especialmente entre los pacientes de Medicare. Ciertos medicamentos (betabloqueantes e inhibidores de la ECA y la BRA), tomados a diario, pueden estabilizar las afecciones de los pacientes y evitar la muerte. La clave está en reconocer qué personas necesitan los medicamentos y conseguir que empiecen a tomarlos. En todo el país, los hospitales prescriben a sus pacientes los medicamentos adecuados a largo plazo para estas dos afecciones sólo el 44% de las veces. El Hospital LDS de Intermountain Healthcare en Salt Lake City desarrolló un sistema que elevó su tasa de precisión del 57% a más del 98%. Como resultado, la mortalidad se redujo en más de 450 muertes al año y las hospitalizaciones en casi 900 casos al año. La mayoría de esos casos se pagaban a través de Medicare, con el sistema de GRD por caso. La menor tasa de hospitalización significó que el Hospital SUD perdió 3,2 millones de dólares al año en ingresos, junto con los ingresos de explotación asociados. Desde un punto de vista puramente financiero, su inversión en mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costes salió muy mal parada. Cuando Intermountain puso en marcha un mejor tratamiento pulmonar para bebés, perdió 5 millones de dólares. El hospital American Fork de Intermountain tenía un gran servicio de partos. Alrededor de 110 de sus recién nacidos al año eran prematuros al límite, con una gestación de entre 34 y 37 semanas frente a las 40 semanas normales. A menudo, los pulmones de los bebés prematuros no están completamente desarrollados, lo que significa que pueden colapsarse. En un pasado lejano, la mayoría de estos "bebés azules" morían. Entonces los médicos aprendieron a colocar un tubo de respiración a través de la boca del bebé hasta su vía respiratoria principal y a utilizar un ventilador mecánico para mantener los pulmones inflados durante unas semanas. Esto dio tiempo a los pulmones de los bebés a madurar y las tasas de mortalidad cayeron en picado. Por desgracia, la intubación y la ventilación mecánica son muy invasivas y algunos bebés sufrieron complicaciones importantes. Un grupo de obstetras y neonatólogos del Hospital American Fork argumentó que, dado que los bebés prematuros limítrofes tienen pulmones casi maduros, podría funcionar una intervención más suave, la "presión positiva continua nasal en las vías respiratorias", que consiste en soplar aire a presión por la nariz del recién nacido. En un ensayo clínico, las tasas de intubación descendieron del 78% al 18%. Los niños permanecieron en la sala de neonatos, no en la UCI de recién nacidos, mucho más cara. Con los cuidados más sencillos y menos invasivos, los costes operativos totales del hospital para estos niños descendieron en 544.000 dólares al año. Pero los pagos del seguro de pago por servicio se redujeron en 873.000 dólares, lo que provocó un descenso de 329.000 dólares en los ingresos de explotación del hospital. El hospital también tuvo que asumir los costes de desarrollo y aplicación del cambio. Además, cuando Intermountain decidió implantar los nuevos métodos en todos sus hospitales -claramente lo correcto para los niños- esos 329.000 dólares se convirtieron en más de 5 millones de dólares de pérdidas anuales. Estos ejemplos plantean cuestiones críticas: ¿Deben los grupos de prestación de cuidados invertir en mejoras de la calidad que reduzcan los costes si ello puede significar su propia desaparición financiera? Incluso si un grupo lo hace porque es lo correcto para los pacientes, ¿de dónde sacará los recursos para poner en marcha su próximo proyecto de reducción de residuos? ¿No deberían las ganancias inesperadas que las aseguradoras sanitarias reciben de la reducción de residuos ayudar a financiar nuevas mejoras? Si compartir los ahorros fortaleciera financieramente al grupo de prestación de cuidados, ¿no se convertiría en un competidor más eficaz, animando a otros grupos a adoptar las mismas estrategias de ahorro? Creemos que el pago basado en la población aborda estas cuestiones, porque anima a los proveedores a atacar todos los despilfarros, al garantizar que se benefician de los ahorros. Dado que los sistemas por caso, incluidos los nuevos enfoques de pago agrupado, no ofrecen los incentivos financieros adecuados, es probable que cerca de la mitad de las oportunidades de reducción del despilfarro no se materialicen con ellos. En los sistemas de pago por servicio, la situación es aún peor: Es probable que más del 90% de esas oportunidades se queden por el camino. El pago basado en la población también tiene otras ventajas: Mayor rentabilidad. Para los grupos de prestación de cuidados, la eliminación de residuos en el marco del PBP tiene un impacto financiero mucho más positivo que el aumento de los ingresos en los sistemas de pago por volumen. Sólo entre el 5% y el 9% de todos los nuevos ingresos procedentes de un nuevo sistema de pago por servicio o por caso bien gestionado llegarán a la cuenta de resultados de una organización asistencial. Del 50% al 100% del ahorro generado a través de la eliminación de residuos en un sistema PBP sí lo hará. Una oportunidad mayor para más proveedores. El tamaño total de la oportunidad -un mínimo de 1 billón de dólares al año en Estados Unidos- empequeñece cualquier ganancia financiera derivada de la oferta de nuevos servicios. Cualquier grupo competente de prestación de cuidados puede actuar inmediatamente sobre esa oportunidad; eso no ocurre con los nuevos servicios. Eliminar el despilfarro suele requerir inversiones mucho menores que lanzar nuevos servicios, sobre todo si esos servicios se basan en tecnologías de vanguardia. Atención más barata y de mayor calidad para los pacientes. El PBP crearía un mercado en el que las organizaciones de prestación de cuidados competirían por los pacientes en función del coste y la calidad de sus servicios clínicos. La competencia les empujaría a repercutir parte del ahorro en los pacientes y a prestarles una atención mejor. A juzgar por lo que está ocurriendo en el mercado más allá de las iniciativas de Medicare, otros parecen estar de acuerdo en que el modelo de pago basado en la población es el mejor. Cada vez más grupos de prestación de cuidados han creado sus propias compañías de seguros o se han asociado con aseguradoras ya existentes, y muchas grandes aseguradoras sanitarias han comprado grupos de prestación de cuidados. Combinar la prestación de cuidados y los seguros en una sola organización crea de facto un sistema de pago basado en la población. Encontrar el punto de inflexión En la actualidad, la mayoría de los grupos de prestación de cuidados navegan por una compleja mezcla de pago por servicio con descuento (seguro comercial) y pago por caso (Medicare, más algunos seguros comerciales). El pago basado en la población -pago capitativo realizado directamente a los grupos de prestación de cuidados- sigue siendo relativamente raro. Sin embargo, si se adoptara de forma más generalizada, los grupos que redujeran agresivamente el despilfarro, como hizo Intermountain, se beneficiarían económicamente; los ingresos que recibieran por tratar a cada paciente se mantendrían estables, mientras que sus costes se reducirían. La clave está en identificar y alcanzar el punto de inflexión: la proporción del pago total de un grupo que debe proceder de la capitación para que las ganancias derivadas de la eliminación del despilfarro con el PBP superen a las pérdidas con otros sistemas de pago. Para explorar esa cuestión, construimos modelos matemáticos y empíricos. En condiciones que simulaban las operaciones tanto de grupos de atención comunitaria como de centros médicos académicos, el punto de inflexión se situaba sistemáticamente por debajo del 30%. Si entre el 23% y el 29% de los pagos de un grupo procedían del PBP, el grupo mejoraba sus finanzas concentrándose en la eliminación del despilfarro. Responder a las críticas Quienes se oponen a los pagos basados en la población plantean tres objeciones principales al respecto, todas las cuales nos parecen infundadas. Objeción 1: los incentivos financieros de los PBP provocarán racionamiento, lo que llevará a los médicos a no prestar la atención necesaria. Algunos críticos citan la experiencia de las HMO de los años 90 para apoyar ese punto de vista. Pero se equivocan por varias razones. En primer lugar, la ciencia de la evaluación de la calidad clínica, aunque sigue siendo imperfecta, es mucho mejor que en los años noventa. En un grado mucho mayor que las HMO de aquella época, todas las propuestas de pago por valor, incluido el pago capitado, contienen medidas para garantizar que cada paciente reciba toda la atención necesaria y beneficiosa, al menos en el grado alcanzado por los actuales sistemas de pago por servicio y por caso. Lecturas complementarias La revolución de la atención sanitaria dirigida por el empleador Artículo de la revista Public-Private partnerships Patricia A. McDonald Robert S. Mecklenburg Lindsay A. Martin Los resultados médicos en Portland están mejorando espectacularmente, e Intel ha encabezado la transformación. Guardar Compartir En segundo lugar, el movimiento HMO puso la supervisión de las decisiones asistenciales en manos de una compañía de seguros. Eso creó un conflicto entre los pacientes y sus clínicos, por un lado, y una corporación distante y orientada financieramente, por otro. Realizar pagos capitados directamente a los grupos de prestación de cuidados y eliminar el papel supervisor de las aseguradoras elimina el conflicto fundamental que condenó al movimiento de las HMO. Por último, existen pruebas históricas sólidas de que cuando se pide a los médicos que tengan en cuenta los costes en las decisiones de tratamiento, la gran mayoría hace sistemáticamente lo que es clínicamente mejor para el paciente. Durante las décadas de 1930 y 1940, antes de que se generalizara el pago de la asistencia sanitaria por parte de terceros, los médicos tenían en cuenta de forma rutinaria los recursos de una familia a la hora de prestar asistencia. Durante el apogeo de las HMO, las preocupaciones sobre el racionamiento eran temores, no realidades: La medición empírica de la calidad mostró, por término medio, un ligero pero significativo aumento de la calidad de la atención. Las profesiones sanitarias seleccionan los comportamientos éticos, forman profundamente a sus miembros en ellos y vigilan las infracciones. Aunque se producen fallos, son raros. Cuando ocurren, se corrigen. Los códigos de conducta ética de las profesiones médicas funcionan de verdad. Objeción 2: Los grupos de prestación de cuidados no son los mejor equipados para abordar los problemas de la atención fragmentada y promover la salud de la población. La mayoría de la gente está de acuerdo en la necesidad de coordinar mejor la prestación de cuidados en Estados Unidos. El sistema actual está deplorablemente fragmentado, lo que obliga a los pacientes a navegar por un confuso laberinto de atención primaria, especializada y hospitalaria independientes. También hay consenso en que el país debería ampliar los esfuerzos de toda la población para promover estilos de vida saludables y la vacunación para prevenir enfermedades, y la detección precoz para cortarlas de raíz. Algunos sostienen que las compañías de seguros sanitarios son las mejor situadas para lograr estos objetivos. No estamos de acuerdo por varias razones. Si bien es cierto que la atención coordinada es esencial para reducir el despilfarro y aumentar la calidad, funciona con mayor eficacia y eficiencia cuando se integra en una organización de prestación de atención integrada: una red de proveedores que han acordado ofrecer una atención continuada a una población definida y rendir cuentas de los resultados clínicos y financieros. Este tipo de grupos ya representan entre un tercio y la mitad de toda la prestación asistencial del país, y su cuota está creciendo rápidamente. Aunque un grupo integrado de prestación de cuidados no contenga todos los servicios esenciales, está tan bien posicionado como una compañía de seguros para asociarse con otros proveedores para obtener servicios adicionales. Además, estimamos que al menos un tercio de todas las oportunidades para mejorar la salud de la población residen exclusivamente en la prestación de cuidados especializados y hospitalarios, muy fuera del alcance de las compañías de seguros. La nueva forma de tratar a los recién nacidos con pulmones inmaduros citada anteriormente es uno de los muchos ejemplos de este tipo. El PBP ofrece a los proveedores fuertes incentivos para realizar intervenciones que reduzcan las necesidades asistenciales. Por último, incluso cuando las compañías de seguros tienen cierta capacidad para abordar el despilfarro a nivel poblacional, los grupos de prestación de cuidados siguen siendo más eficaces en este sentido. Por ejemplo, Intermountain ha descubierto que la incorporación de "criterios de uso adecuado" en la práctica clínica, en la que los médicos consultan con los pacientes para elegir el tratamiento, evita la atención innecesaria o perjudicial mejor que la preautorización basada en el seguro. Los cardiólogos de Intermountain, por ejemplo, emplean habitualmente estos criterios formales basados en la evidencia cuando asesoran a los pacientes que podrían necesitar un cateterismo cardíaco, stents en las arterias que suministran sangre al corazón o marcapasos y desfibriladores cardíacos permanentes. El resultado es que el uso de esos tratamientos ha caído casi un 25% por debajo de las tasas ya bajas de Intermountain, eliminando unos 30 millones de dólares anuales en derroches. Mientras tanto, las medidas de calidad mostraron ligeras mejoras en los resultados clínicos. Objeción 3: Sería mejor ampliar los pagos agrupados. El uso de los pagos agrupados se ha centrado sobre todo en condiciones clínicas con límites bien definidos, como la cirugía ocular de cataratas, las sustituciones totales de articulaciones, los partos sin complicaciones y las infecciones respiratorias superiores ambulatorias sencillas. Algunos proponen aplicarlo a casos más complejos, como el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes, la insuficiencia cardiaca y el asma. Ese enfoque, argumentan, daría a los pacientes más posibilidades de elección y haría más competitivos los mercados de la atención sanitaria. (Véase "Cómo pagar la asistencia sanitaria", de Michael E. Porter y Robert S. Kaplan). Este enfoque de los pagos agrupados se denomina a veces "capitación por enfermedad". Es un paso muy pequeño para alejarse de la capitación total. Intenta llevar el análisis actuarial del riesgo hasta el nivel del paciente individual, en lugar de analizar el riesgo de un grupo de pacientes. Dicho análisis es técnicamente difícil. Además, este enfoque podría crear fuertes incentivos para que los grupos de prestación de cuidados seleccionen a los pacientes, las afecciones y los tratamientos en función de la rentabilidad financiera y no de la necesidad del paciente. Lecturas complementarias Cómo no reducir los costes sanitarios Artículo de la revista Operations Robert S. Kaplan Derek A. Haas Los pasos en falso que hacen que sigamos pagando demasiado por los tratamientos Guardar Compartir La mayoría de las personas que padecen enfermedades crónicas como insuficiencia cardiaca, hipertensión, asma y depresión sufren varias a la vez. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes ancianos, cuyas necesidades suelen incluir cuidados paliativos, ayuda con los problemas intestinales y control general del dolor. Cualquier grupo asistencial tiene que tratar a la persona en su totalidad, no sólo la enfermedad; debe proporcionar una atención integral para todas las afecciones de un paciente, ya sea proporcionándola directamente o coordinándose con otros grupos. Los sistemas de pagos agrupados, sin embargo, incitan a los pacientes a buscar grupos altamente especializados que tratan sólo una enfermedad y sus afecciones relacionadas. Por último, los pagos agrupados no fomentan directamente la prevención. Por el contrario, el PBP ofrece a los grupos de proveedores de atención sanitaria fuertes incentivos para realizar intervenciones de forma que sus servicios no sean necesarios en primer lugar, algo que los grupos de prestación de atención capitativa están empezando a hacer bajo el lema de la "salud de la población." Pruebas de que el pago basado en la población funciona La experiencia de Intermountain Healthcare, que atiende a unos 2 millones de personas en Utah, Idaho y los estados colindantes, demuestra que un modelo de pago basado en la población es viable. Intermountain tiene su propia filial de seguros: SelectHealth, la mayor aseguradora sanitaria comercial de la región, que cuenta con unos 800.000 afiliados. A través de su negocio de seguros comerciales, los programas capitados Medicare Advantage y un nuevo programa capitado Medicaid introducido por el estado de Utah, SelectHealth paga ahora más del 30% de toda la atención prestada dentro del sistema Intermountain. Si añadimos la verdadera atención caritativa, la atención capitativa representa más del 35% del negocio de Intermountain. Como organización sin ánimo de lucro con una misión social, Intermountain considera a los pacientes y a las comunidades a las que sirve como sus "accionistas". Sus líderes y fideicomisarios creen que el acceso a la atención es primordial. En 2011, reconociendo que el acceso depende de la asequibilidad, el CFO de Intermountain se fijó el objetivo de reducir los incrementos anuales de las tarifas del grupo dentro del 1% de la tasa de inflación del índice de precios al consumo para finales de 2016. Intermountain avanza a buen ritmo hacia ese objetivo. A lo largo de 2015, la eliminación de residuos redujo su coste total de operaciones ("ingresos", según los sistemas tradicionales de contabilidad de la atención sanitaria basados en el pago por servicio) en un 13%. Pero como más del 35% de la atención de Intermountain se compensa ahora mediante pagos capitados -mucho más allá del punto de inflexión-, el grupo ha sido capaz de mantenerse financieramente fuerte: Con unos márgenes de explotación siempre sanos, presume de tener las calificaciones de bonos más altas del sector. Las iniciativas de medicación cardiaca y para recién nacidos, que inicialmente perjudicaron los ingresos de explotación de Intermountain, ahora realizan aportaciones financieras. También lo hacen toda una serie de otras innovaciones para la reducción de residuos, como un nuevo sistema de gestión de la cadena de suministro, la introducción de normas de buenas prácticas para enfermedades de gran volumen y clínicas de atención primaria que coordinan todos los aspectos de los servicios médicos y sociales. Si entre el 35% y más del 50% del gasto sanitario total es despilfarro, entonces el descenso del 13% en los costes operativos que ha logrado Intermountain no es más que un buen comienzo. Aún quedan grandes oportunidades financieras. En 2014, Intermountain, que emplea a más de 1.350 médicos, lanzó un nuevo programa que permite a los médicos independientes interesados participar en los esfuerzos de salud de la población y compartir los ahorros que generen. Con el sistema modificado de pago por servicio descrito anteriormente, estos médicos, junto con el grupo empleado, reciben un pago significativo cuando se reducen los costes totales, aumenta la satisfacción de los pacientes y mejoran las medidas de calidad, que garantizan que ningún médico está reteniendo cuidados beneficiosos. Alrededor de 1.200 de los más de 4.000 médicos independientes que trabajan con Intermountain se han inscrito. En otoño de 2015, Intermountain utilizó el ahorro generado por la eliminación de residuos para ofrecer a los clientes empresariales un nuevo producto de seguro. Limita el aumento total de las tarifas al 4% anual durante tres años, un nivel que probablemente suponga entre la mitad y un tercio del aumento general de las tarifas de seguros en los mercados de Intermountain. La organización lo considera un "dividendo" para sus "accionistas": los pacientes y las comunidades a las que sirve. A cambio de unas tarifas bajas, las empresas tienen que participar en la prevención de enfermedades y en actividades que promuevan una mejor salud; por ejemplo, animando a sus empleados a hacer ejercicio con regularidad y a comer con prudencia, a dejar de consumir productos del tabaco, a evitar el consumo excesivo de alcohol, etcétera. Deming acertó. Aumentar la calidad reduciendo las variaciones en los procesos y las repeticiones puede eliminar los residuos y reducir los costes operativos. Mejores productos a menores costes generan mayor valor, lo que ayuda a las organizaciones a alcanzar mejores posiciones en el mercado. Las estrategias basadas en ese pensamiento han transformado otras industrias. Creemos que harán lo mismo en la atención sanitaria. El pago basado en la población desempeñará un papel fundamental a la hora de ayudar a los grupos de prestación de cuidados a dar ese salto.

El caso de la capitación

Resumen.

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