¿Qué pueden hacer los empleadores estadounidenses ante el aumento de los costes sanitarios?

Los costes sanitarios están aumentando de nuevo, y los empresarios estadounidenses se encuentran en primera línea. Adquieren cobertura para más de la mitad de los estadounidenses y se enfrentan a aumentos significativos en las primas—en algunos casos de dos dígitos— tras varios años de crecimiento más moderado. ¿Pueden ustedes frenar el aumento del gasto? Las perspectivas son, en el mejor de los casos, inciertas. La pregunta fundamental es si tienen la capacidad y la motivación necesarias para hacer frente a un sistema sanitario deficiente. Para reducir significativamente los costes sanitarios, los empleadores tendrán que hacer cosas que en su mayoría han evitado en el pasado, como unirse en acuerdos de compra colectiva, inscribir a sus empleados en planes de atención basada en el valor (VBC) y utilizar su influencia política para buscar reformas en la política farmacéutica. Precios elevados y volúmenes en aumento Las soluciones al problema del costo de la atención médica comienzan por comprender sus causas. La lógica básica no podría ser más simple: es una cuestión de P y Q. Los costos totales son el producto del precio de los servicios de atención médica multiplicado por la cantidad consumida. Ambos están aumentando actualmente. Los altos precios de la asistencia sanitaria han sido un problema a largo plazo, especialmente en el sector comercial, donde Medicare y Medicaid no fijan las tarifas. En los mercados normales, la competencia controla los precios exorbitantes, pero en la asistencia sanitaria, la competencia está desapareciendo. La consolidación entre los proveedores es rampante: hasta el 90 % de los mercados hospitalarios metropolitanos se consideran altamente concentrados. Los grandes sistemas hospitalarios están absorbiendo las consultas médicas, lo que aumenta su poder de negociación. Los precios de los medicamentos también son un problema bien conocido en Estados Unidos, donde se paga, de media, entre dos y tres veces más que en otros países con ingresos elevados. Una vez más, las deficiencias en el funcionamiento del mercado son las responsables. Las patentes y su manipulación por parte de las empresas biofarmacéuticas mantienen elevados los precios de los medicamentos de marca. Los acuerdos temporales específicos para determinados medicamentos o empresas negociados por la Administración Trump son, en el mejor de los casos, una solución parcial. El aumento de los salarios en el sector sanitario es otro factor que contribuye al alza de los precios de la salud. Esto refleja la escasez de mano de obra derivada de la pandemia, que ha provocado que el personal sanitario, asustado y sobrecargado de trabajo, abandone la atención médica, y el uso cada vez mayor de proveedores sustitutos más caros, es decir, profesionales sanitarios que trabajan temporalmente para cubrir las carencias en la atención a los pacientes en los centros sanitarios. Y, por supuesto, los aranceles y la inflación general afectan a la atención sanitaria como a cualquier otro mercado. Sin embargo, los precios no son el único problema. El volumen de servicios sanitarios en el sector comercial también tiende al alza. Es difícil encontrar datos recientes fiables sobre el uso de los servicios hospitalarios y médicos, pero las aseguradoras privadas informan de un aumento del volumen en Medicare Advantage y otros mercados. Esto puede reflejar los efectos inevitables del envejecimiento de la población, con un alto índice de sobrepeso y tasas elevadas de diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas y cáncer. La llegada de los GLP-1 para el tratamiento de la diabetes y el control del peso está aumentando el uso de medicamentos de alto costo. A largo plazo, pueden reducir las enfermedades y los costos, pero a corto plazo son inflacionarios. El historial de los empleadores Ya sea en lo que respecta al precio o al volumen, los empleadores tienen un historial decididamente desigual en la lucha contra el aumento de los costos de la atención médica. Aunque algunas grandes empresas han experimentado con planes innovadores de control de costos, estos nunca se han ampliado ni han perdurado. Lo más habitual es que los empleadores hayan abordado los síntomas, y no las causas, del aumento de los costos: han repercutido el aumento de los costos a sus empleados mediante el incremento de las contribuciones a las primas, las franquicias y los copagos de los empleados. El resultado ha sido el vaciamiento de los seguros patrocinados por los empleadores. Datos no publicados del Commonwealth Fund muestran que al menos uno de cada cinco estadounidenses con cobertura de su empleador está infraasegurado, lo que significa que gastan más del 10 % de sus ingresos (excluyendo las primas) en gastos sanitarios de su bolsillo, o el 5 % o más si son trabajadores con salarios bajos o tienen un plan de salud con una franquicia que supone el 5 % o más de sus ingresos. En 24 estados, las franquicias de los trabajadores superan el 5 % de los ingresos medios. Una estrategia más definitiva sería contraatacar en materia de precios. Para ello, los empleadores tendrían que unir fuerzas para aumentar su poder de mercado y negociar precios más bajos con los poderosos proveedores de atención médica locales. Los gobiernos estatales lo han hecho con éxito para sus grandes planes de empleados en Oregón, Washington y Nuevo México. Sin embargo, los empleadores privados se han mostrado incapaces o poco dispuestos a unirse en grandes coaliciones de compra que pudieran hacer frente a los proveedores en los mercados locales. Tampoco han presionado con fuerza para que se reformara la ley de patentes, lo que aumentaría la competencia y reduciría los precios en los mercados de medicamentos. Otra estrategia es el uso de planes de seguro por niveles, en los que los empleadores ofrecen planes en los que los empleados pagan primas y copagos más bajos si utilizan proveedores seleccionados que han aceptado precios más bajos y ofrecen la misma o mejor calidad de atención. También se suelen ofrecer planes con más opciones, pero solo si los empleados pagan primas y copagos más altos. Algunos acuerdos por niveles pueden derivar a los pacientes que necesitan procedimientos complejos y costosos, como trasplantes de corazón o hígado, a centros de excelencia que gozan de buena reputación por su calidad y ofrecen descuentos por volumen. El problema general de los seguros por niveles es que la mayor parte de los costes para los empleadores se concentran en una minoría de empleados enfermos que contratan planes de alto coste para poder seguir eligiendo a su proveedor. En cuanto a los centros de excelencia, a menudo requieren que los pacientes se desplacen lejos de su hogar y su familia para recibir tratamiento, lo que puede ser una de las razones por las que han resultado difíciles de ampliar. Y lo que es más importante, no atienden a los pacientes con enfermedades crónicas comunes, como hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, cáncer y obesidad, que son las que generan la mayor parte de los costes sanitarios. Si los precios son difíciles de controlar, ¿qué tal limitar el uso de los servicios? Algunos empleadores han probado programas de bienestar que incentivan a los empleados a utilizar servicios preventivos y adoptar estilos de vida saludables. Sin duda, se trata de buenas inversiones en salud pública, pero ha sido difícil demostrar sus payoffs en la reducción de los costos de atención médica para los empleadores individuales. Los empleadores también han redoblado sus esfuerzos en lo que se denomina «gestión de la utilización» (UM, por sus siglas en inglés). Esto implica que las aseguradoras examinan minuciosamente las reclamaciones y rechazan aquellas que consideran médicamente innecesarias o que no están cubiertas por las prestaciones. La UM incluye la muy criticada práctica de la autorización previa, es decir, el requisito de que un médico obtenga la aprobación previa de la aseguradora antes de proporcionar determinados servicios, medicamentos o equipos. La UM es eficaz, pero tiene graves efectos secundarios en cuanto a costes administrativos y frustración para médicos y pacientes, lo que provoca el descontento de los empleados. Esta frustración, ampliamente sentida entre los estadounidenses asegurados, provocó el impactante aplauso en Internet que se produjo tras el espantoso asesinato de un ejecutivo de United HealthCare en diciembre de 2024. El enfoque más prometedor para controlar el volumen y los costes generales puede ser lo que se denomina «atención basada en el valor» (VBC, por sus siglas en inglés). En el marco de la VBC, los empleadores contratan planes de seguro que transfieren el riesgo financiero a organizaciones proveedoras, como las organizaciones de mantenimiento de la salud y las organizaciones de atención responsable. Cuando tienen que preocuparse por los costes generales de los pacientes, los proveedores aumentan su dependencia de la atención primaria, lo que puede evitar el uso innecesario de las salas de urgencias y los hospitales. El problema a la hora de vender esta idea a los empleadores es que tienen que limitar a sus empleados al uso de proveedores de la red VBC. Las restricciones en la elección siempre son impopulares entre los empleados. Además, muchos gestores de prestaciones y CEO agobiados tienen dificultades para comprender los entresijos de estos acuerdos financieros más complejos. Aumentar las franquicias y los copagos siempre es más sencillo y, de hecho, puede que sea la opción que elijan la mayoría de los empleadores una vez más. ¿La IA al rescate? ¿Y qué hay de la inteligencia artificial? Algunos empleadores y aseguradoras esperan que transforme la gestión de la utilización: permitiendo a las empresas eliminar de forma quirúrgica las reclamaciones por servicios innecesarios y no cubiertos con mucho menos esfuerzo y molestias para los empleados. Por ejemplo, podría acelerar los procesos de autorización previa y revisión de reclamaciones y aumentar su precisión, aunque también existe una considerable preocupación entre el público y los reguladores estatales de que la IA se utilice de forma abusiva para denegar más servicios. Algunos también sueñan con que transformará la atención sanitaria en una empresa elegante y rentable: tal vez los robots terapéuticos puedan reducir el uso de la salud conductual o las aplicaciones de IA puedan aumentar el control de las enfermedades crónicas. Desafortunadamente, a pesar de las especulaciones generalizadas, aún no hay datos fiables sobre los efectos generales de la IA en los costes, incluida su capacidad para hacer que la gestión de la utilización sea más eficiente o tolerable. A la incertidumbre se suma el hecho de que la IA es un arma de doble filo. Los proveedores pueden utilizarla para aumentar sus ingresos (es decir, los costes de los empleadores) incrementando su eficiencia en la facturación: asegurándose de que no quede ninguna reclamación sin presentar y de que cada reclamación exija el pago máximo justificable. La facturación por el uso de la IA en sí misma también es un coste potencial para el sistema sanitario. En lo que respecta a las batallas de la IA, los proveedores disfrutan de una ventaja importante: la motivación. Su supervivencia depende de maximizar sus ingresos por atención médica. Sin embargo, para muchos empleadores, reducir los costos de la atención médica no es una cuestión de vida o muerte. ¿Hasta qué punto están motivados los empleadores para controlar los costes? De hecho, la motivación de los empleadores puede ser la clave del dilema de los costes sanitarios en Estados Unidos. El gasto sanitario no solo es complicado y frustrante, sino que también puede ser marginal para el bienestar financiero de muchas empresas. En promedio, la asistencia sanitaria representa el 7 % de la remuneración de los empleados en el sector privado estadounidense. Suponiendo que la remuneración total de los empleados represente en promedio el 60 % de los costos de los empleadores, el seguro médico solo supone alrededor del 4 % de los gastos operativos totales. Incluso un aumento del 20 % en el 4 % de los costos totales solo supone un aumento del 0,8 % en los gastos generales de la empresa. Por supuesto, habrá algunos sectores y empleadores para los que los costes sanitarios sean factores mucho más importantes y, sin duda, los empleadores responsables actuarán para minimizar el daño sanitario, principalmente a través de medidas conocidas y fácilmente comprensibles que compartan los costes con los empleados mediante el aumento de las primas, las franquicias y los copagos. Sin embargo, estas medidas están socavando la viabilidad a largo plazo de los seguros patrocinados por los empleadores y no han abordado los problemas fundamentales subyacentes del aumento de los precios y del volumen. Para ello, los empleadores tendrían que adoptar estrategias más complicadas desde el punto de vista político y técnico, como unirse a grandes coaliciones de compra para negociar precios más bajos por la atención sanitaria u obligar a sus empleados a utilizar redes de atención sanitaria basadas en el valor que limitan su elección de proveedores, o presionar en contra de los intereses de industrias afines (como las empresas biofarmacéuticas y sus inversores de capital privado y de riesgo estrechamente aliados) para reformar el sistema de patentes. Hasta ahora, la amenaza de los costes sanitarios no ha sido suficiente para que la mayoría de los empleadores asuman las molestias administrativas, el descontento de la plantilla o los conflictos políticos que estas estrategias implicarían. Hay muchas razones por las que confiar la gestión de la sanidad estadounidense a los empleadores es problemático. Entre esas razones puede estar el hecho de que la mayoría de los empleadores simplemente no tienen suficiente «interés personal» como para asumir los trastornos y riesgos que se necesitarían para reducir la curva de costes sanitarios de forma significativa o sostenible.

¿Qué pueden hacer los empleadores estadounidenses ante el aumento de los costes sanitarios?

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